La historia clínica es un documento personal donde se reflejan todos los datos relacionados con la salud del paciente. ¡Mira el ejemplo!
Cuando una persona acude por primera vez a una consulta con la intención de resolver o prevenir un problema relacionado con su salud, automáticamente el profesional de la salud que lo atiende, elabora un documento personal donde se reflejarán todos los datos relacionados con la salud del paciente.
La historia clinica de un paciente es una norma obligatoria que se realiza en hospitales, consultorios médicos privados, centros de atención primaria, etc, y todo profesional de la salud debe saber cómo realizar una historia clínica.
Si aún no conoces a fondo qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, en este artículo te ofrecemos un conocimiento básico de este documento tan importante, sigue leyendo para que puedas enterarte de todos los detalles.
La historia clínica es un documento que se utiliza en todos los centros de salud, tanto públicos como privados, en el cual el médico se apoya para realizar un registro detallado y personal relativo a la salud de un paciente, así como los servicios prestados al mismo, en consultas o intervenciones médicas anteriores.
Se puede definir como un documento legal propio de la rama médica que resulta imprescindible al momento del primer contacto entre un paciente y el profesional de la salud, independientemente del motivo de la consulta, debe recabar toda la información que sea relevante para la salud del paciente, lo que será de gran utilidad para brindar una atención correcta y personalizada.
En la actualidad, gracias a la digitalización, hay disponibilidad de hacer ficha medica online. las historias clínicas se elaboran y guardan en formato electrónico, sin embargo, hasta el momento no ha sido posible informatizar todas las historias clínicas creadas antes de la era digital, por esta razón existen muchos historiales clínicos en formato físico de papel.
Existen tres modelos de historial médico, que describiremos a continuación:
Todos los datos que se incluyen dentro de la historia clínica de un paciente deben recoger la información relacionada con los procesos médicos y asistenciales por los cuales ha pasado dicha persona. En estos documentos se identifica de forma clara y específica el nombre del o los profesionales que intervinieron en estos procesos, así como la medicación aplicada.
La información exacta que debe aparecer en el archivo es:
Como todo documento importante, la historia clínica cumple con un proceso de recogida de datos que se lleva a cabo tomando en cuenta diversos aspectos que tienen que ver con la salud del paciente, estos son:
Cuando en la historia clínica se registran, además de los aspectos básicos, todos los síntomas observables y diagnosticables, se puede medir el agravamiento de la enfermedad o en todo caso, la mejoría del paciente.
En este sentido, se observará si hay una evolución clínica del paciente, la cual se debe registrar al menos una vez al día, incluyendo datos imprescindibles como fecha y hora en la que se realizan auscultaciones, o procesos referentes a inmunizaciones, todos estos procesos deben contar con la firma del profesional de la salud que la escribe, la firma y el sello del residente, así como firma y sello del médico asistente.
Soportes clínicos que debe contener la historia médica
Además de los antecedentes de interés, el examen físico y exploración de los datos sobre la evolución clínica de la enfermedad del paciente, la historia clínica debe contener la receta médica y los exámenes de laboratorio.
Asimismo, se debe hacer una comparación si el motivo de la consulta concuerda con el estado de salud actual del paciente, y tomar nota si se observa una pérdida de peso considerable que tenga relación con las molestias o datos que han aportado tanto el paciente como los exámenes complementarios.
Actualmente, y con la ayuda de las nuevas tecnologías de la información, se está buscando poder digitalizar la información antigua de los pacientes a un nuevo perfil, donde se pueda almacenar toda la información que un paciente ha logrado acumular a través de su vida.
Este es sin duda un largo proceso que llevará tiempo consolidar, más que todo en los hospitales donde a lo largo de los años se ha almacenado mucha información, así que, es un trabajo disciplinario que conlleva un gran esfuerzo, pero que una vez alcanzado el objetivo, facilitará en gran medida la atención oportuna y precisa en los diferentes centros de salud, tanto públicos como privados.
Finalmente, se puede decir, que la historia clínica cumple una función primordial al momento de abordar a un paciente, ya que la recogida de datos del estado de salud del mismo, facilita la asistencia sanitaria permitiendo abordar un diagnóstico apoyado en las evidencias de los exámenes complementarios, examen físico y datos adicionales que se han recabado en el interrogatorio realizado al paciente.
La historia clínica permitirá brindar al paciente una atención médica equilibrada donde, si es necesario, intervengan profesionales en distintas áreas sanitarias, logrando así el objetivo primordial que no es otro que mejorar la salud del paciente.
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Como co-fundador y CEO de Encuadrado, me apasiona estar armando el ecosistema que va a ayudar a todo profesional a independizarse crecer y triunfar. En vidas pasadas trabajé en los equipos de Producto de startups como Brex en San Francisco, California.
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